Modulo per il Tesseramento on-line per l'anno 2010

Modulo d'adesione al
Moto Guzzi V7 Club Italia - Cilindri Italiani
(per l'anno 2010)


Per per poter essere registrati dal Moto Guzzi V7 Club Italia - Cilindri Italiani va compilato il seguente modulo.
La domanda d'iscrizione in oggetto e' da rinnovarsi ogni anno.


* Campi obbligatori

Dati relativi al Socio


* Nome * Cognome
* Nato a * il (GG/MM/AAAA)
* Residente in * N° * CAP
* Città * Provincia * Nazione
* Telefono * E-mail
  Professione


Dati relativi alla Motocicletta
(solo per possessori dei modelli V7)

Dati Moto 1

Modello Anno Telaio Colore
Accessori non originali
Iscritto al Registro Storico N° Tessera Foto inviate
__________________________________________________________________________________________________


Foto delle moto




Richiedo l'iscrizione di tipo:

ORDINARIA - € 5.00

Da diritto a:
  • Tessera club
  • Adesivo
 VUSETTISTA 1 - € 15.00

Da diritto a:
  • Tessera
  • Adesivo
  • Toppa bianca nera
    oppure
    Pin del Club
VUSETTISTA 2 - € 20.00

Da diritto a:
  • Tessera
  • Adesivo
  • Maglietta


Moto Guzzi World Club (MGWC) - € 25.00:

Desidero iscrivermi al Moto Guzzi World Club (MGWC).

  • Prima Iscrizione
  • Rinnovo - N° Tessera

L'iscrizione da diritto a ricevere il kit dei gadgets direttamente dal MGWC, la tessera in caso di nuova iscrizione o il bollino in caso di rinnovo.


Desidero acquistare i seguenti gadgets:

Gadget Foto Quantità Totale
Maglietta del Club - Taglia S Foto1 - Foto2 €
Maglietta del Club - Taglia M Foto1 - Foto2 €
Maglietta del Club - Taglia L Foto1 - Foto2 €
Maglietta del Club - Taglia XL Foto1 - Foto2 €
Maglietta del Club - Taglia XXL Foto1 - Foto2 €
Maglietta del Club - Taglia XXXL Foto1 - Foto2 €
Spilla metallica con il motore V7 in rilievo Foto €
Pin metallica V7 Club (dim. cm 2 x 2,5) Foto €
Toppa bianca V7 Club Foto €
Toppa nera con scritte dorate V7 Club Foto €
Vecchia maglietta Nico Cardano (solo taglia XL) Foto1 - Foto2 €
Portafogli V7 Club mis. cm 9 X 15 con 4 tasche (1 con cerniera) Foto €
Totale €
(Le spese di spedizione sono incluse)


Donazione

Desidero fare una donazione per finanziare le attività del Moto Club di €


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